Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3285

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUN-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 30391      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: AXIAL XTREME HERBICIDE

• Matière active
  • FLUROXYPYR (PRESENT AS 1-METHYLHEPTYL ESTER)
  • PINOXADEN

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: On June 19th, between the hours of 1100 and 1600, the farmer sprayed his crop/field, situated directly East of our yard/residence. I motioned/waved to get his attention, but was not successful. I was standing right by the municipal road. I took the first video at 1300. It was very windy, from the SE. The wind speed with the high rate of speed of the tractor/sprayer combined to move the chemical cloud quite a distance onto our property. The spray covered our gardens, fruit trees, house, vehicles and everything on our property including our renters canola crop.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Trees or shrubs / Arbre ou arbuste

2. Nom(s) commun(s)

Inconnu

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

1000

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Résidentiel

Agricole

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Décoloration anormale des feuilles

Malformation

Épinastie (flétrissement des feuilles)

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

The following was reported: Plants/trees burnt crispy, yellow, white discoloration, curling and cupping, browned, wilted distorted, mutation.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Dérive de pulvérisation

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

Inconnu

8. b) ii)Date de la dernière application

Inconnu

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

Aquatique

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Inconnu

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

13.Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Herbaceous Plants / Plante herbacée

2. Nom(s) commun(s)

Inconnu

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

1000

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Résidentiel

Agricole

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Décoloration anormale des feuilles

Malformation

Épinastie (flétrissement des feuilles)

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

The following was reported: Plants/trees burnt crispy, yellow, white discoloration, curling and cupping, browned, wilted distorted, mutation. (Note: The spray covered the reporter's gardens, fruit trees, house, vehicles and everything on their property including the renter's canola crop).

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Dérive de pulvérisation

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

Inconnu

8. b) ii)Date de la dernière application

Inconnu

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

Aquatique

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Inconnu

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

13.Donner des renseignements additionnels ici