Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3279

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-56849812

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: GRAMOXONE EXTRA HERBICIDE

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• Peau
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Specify - small scab around patient's mouth

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• Système rénal
  • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine

• Système respiratoire
  • Symptôme - Tachypnée
  • Symptôme - Respiration faible

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - decreased oxygen saturation

• Système rénal
  • Symptôme - Dialyse requise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Intubation required

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-56849812 The reporter, a medical professional, indicates an exposure to an herbicide containing the active ingredient paraquat. On the morning of the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated a x-year-old female patient drank one to two sips of the concentrated product from a beverage bottle that her husband had used to transport the concentrate home from work. An unknown amount of time later, the patient experienced nausea and vomiting and was transported to an emergency room. The reporter was advised that the product is highly toxic with effects to the gastrointestinal tract and multi-organ failure. On follow-up call eight hours after the time of initial contact, the reporter indicated the patient was in the ICU and had received dialysis. On follow-up call one day after the day of initial contact, the reporter indicated the patient had again received dialysis and had a small scab around her mouth. On follow-up call three days after the day of initial contact, the patient was still receiving dialysis, had mild throat discomfort, and had been intubated. On follow-up call five days after the day of initial contact, the reporter indicated they were seeing a mild creatinine elevation, dialysis continued, and the patient continued to be intubated due to tachypnea, shortness of breath, and decreased oxygen saturation. On follow-up call eight days after the day of initial contact, the reporter indicated the patient was still intubated and on daily dialysis. On follow-up call ten days after the day of initial contact, the reporter indicated the patient was still intubated, on daily dialysis and was getting a feeding tube placed. On follow-up call twelve days after the day of initial contact, the reporter indicated the patient was stable and being transferred out of the ICU. The reporter indicated no additional information could be provided. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.