Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3263

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-SEP-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: unknown

• Matière active
  • ARSENIC PENTOXIDE
  • CHROMIC ACID
  • COPPER (PRESENT AS CUPRIC OXIDE)

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Treated wood

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The following was reported: 3 years ago, we purchased pesticide treated posts and rails, treated with CCA, and put them up around a portion of our developed property. We did not know there were pesticides in this product and proceeded to pound posts, drill holes into rails, cut rail ends, and burn rail ends, all because we were never informed as to what pressure-treated meant and what the contents were. One month ago we purchased more posts and rails, to complete our project. that is where I noticed a label affixed to one bundle of rails that stated that the product contained arsenic, copper and chromium.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - nostril inflammation

• Oreille
  • Symptôme - Perte de l'ouïe

• General
  • Symptôme - Oedème
  • Specify - swelling of hands and feet

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - peripheral neuropathy

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Pain in feet upon rising

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Tingling in hands

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The following was reported: I began to experience inflammation in my nostrils, to the point that I suffered some hearing loss in one ear as it could not drain. I developed swelling in my hands and feet, peripheral neuropathy in my hands, and pain in my feet upon rising in the mornings. Most of these symptoms have lessened but have not gone away. I still suffer from tingling in my hands, inflammation in my nostrils, and some pain in my feet in the mornings.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.