Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-3168

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: USA-BAYERBAH-2019-US0026719 (Report 568126)

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer INC

Adresse: 2920 matheson BLVD

Ville: Mississaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-MAY-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11556-137

Nom du produit: Quickbayt Fly Bait

• Matière active
  • (Z)-9-TRICOSENE
    • Garantie/concentration .1 %
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration .5 %

---

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On an unspecified date in approximately May 2018, a (age) year old, woman, in unknown condition, with concomitant medical conditions of an allergy to cats and an allergy to dust mites, was secondarily exposed to an unknown amount of QuickBayt Fly Bait (unspecified) (cis-9-tricosene and imidacloprid (Muscalure)) on the hands when she scattered the product indoors as needed until approximately May 2018.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Other abnormal test result NOS

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On an unspecified date post exposure, in approximately May 2018, the individual experienced facial tremors, difficulty swallowing, alopecia, weight loss and fatigue.On an unspecified date post onset, in approximately 2019, she was examined by a physician and unspecified diagnostics were performed.On an unspecified date in approximately May 2019, the individual was examined by a physician and a test for toxins was performed that revealed copper was elevated to a toxic level. It was unknown if treatments were performed and the clinical signs continued.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

N - Unlikely On an unspecified date in approximately MAY 2019, a (age) year old woman, in unknown condition was secondarily exposed to an unknown amount of QuickBayt Fly Bait when she scattered the product indoors. After an unspecified time period she experienced facial tremors, difficulty swallowing, alopecia, weight loss and fatigue. On an unspecified date in approximately May 2019, the individual was examined by a physician and a test for toxins was performed that revealed copper was elevated to a toxic level. Reported clinical signs are not expected after exposure to QuickBayt Fly Bait as inconsistent with the toxicological product profile. Although time to onset and timeline unknown based on clinical signs copper poisoning is more likely. A connection with the product can be excluded. (N)This is a preliminary assessment, pending the final assessment after evaluation by medical doctor. If assessment is changed, the final statement will be submitted.