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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-2646

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit:

• Matière active
  • STRYCHNINE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German shorthair pointer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Choc anaphylactique

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

17

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The following was reported: April 8, 2017, Out walking with dog. 7 month old German short hair pointer (name). Was walking at a friend's farm west of (city), at the south west end of (road). Approx. LSD of incident was (legal subdivision). Weather was sunny, however ground still had I to 2 feet of snow cover. Near the end of the walk, around 3:30pm, (name) went temporarily out of site. She returned within a couple minutes with a deer leg. Deer leg still had hair and meat on it. No cause for concern. 4:30pm (name) began to have seizures and go into anaphylactic shock. Resuscitate, rush to X Vet hospital. (name) was put on 5 anti-seizure medications to control seizures. By 9:30 am on April 9 we had to make the decision to let (name) go as they couldn't reduce any medications without the seizures returning. Doctors were running out of seizure medication due to the high quantity needed. They were also worried about permanent brain damage and fluid pooling in the lungs. Necropsy was completed at the X vet hospital, samples were set to the X lab services to test for canine distemper. Results came back negative. Samples sent to X veterinary diagnostic laboratory for toxicology, came back positive for STRYCHNlNE. After (name) was at the vet hospital on the evening of April 8, went back out to farm to collect deer leg and look for any more sign of deer carcass. Was able to easily track where she had gone due to the snow pack and no other parts of a deer carcass were found. Have been back to the location of poisoning numerous times since and no other parts of a carcass have been found. The friends farm we were on never has and never will use Strychnine.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici