Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-2393

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2368048

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JAN-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JAN-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1455

Nom du produit: MAXFORCE Fly Spot Bait

• Matière active
  • (Z)-9-TRICOSENE
    • Garantie/concentration .1 %
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 10 %

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16.11

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma
  • Symptôme - Tremblement
  • Symptôme - Crise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Peau
  • Symptôme - Pâleur
  • Symptôme - Cyanose

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1/2/2019 Caller is a veterinarian treating a dog that tore open a new bag of the product 2 hours ago. The exposure history is unclear, but the owner said the dog ingested all of the contents in the bag. The owner noticed that the dog was trembling and brought him to the clinic. The dog is cyanotic and pale, and is in oxygen. He is nearly comatose and flails around when trying to take a breath. His hear rate is 120. He has been started on intravenous fluids. 1/16/2019 Call back to the clinic for follow up. The dog was given oxygen and intravenous fluids, but passed away on his own while at the clinic on 1/2/2019.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Imidacloprid is considered to have a low order of toxicity and very wide margin of safety in dogs. The amount of product ingested was not known at the time of the call, but the product often comes in 2 oz bags. Following ingestion of this product, gastrointestinal upset resulting in drooling and vomiting would be expected. However, cyanosis, coma, possible seizures, and death would not be anticipated. It is suspected that the dog possibly vomited after ingestion and may have aspirated material into its lungs leading to cyanosis and difficulty breathing, and continued to decompensate. Exposure to other toxins, including OPs, metaldehyde, hydrocarbons (high-aspiration risk fluids), and underlying cardiac disease should also be considered in this case.