Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-1708

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 6036558

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Premier Tech Ltd.

Adresse: 1 avenue Premier,

Ville: Riviere-du-Loup,

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: G5R 6C1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-MAR-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

21-FEB-19

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29427      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Predator Rat & Mouse Killer

• Matière active
  • CELLULOSE (FROM POWDERED CORN COBS)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18.3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Treated by vet with an antidote for an active that was not present in the bait that the animal was exposed.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

2/21/19;12:15pm: Caller stated that on Jan 21st her dog ingested this product outside of a neighbors house. The dog was treated at the vet for warfarin ingestion, and sent home with vit. K. The dog passed away 25 days later at home. The pet owner wants us to send a msds. PCP provided 29427 100% cellulose , pet owner does not agree with what the pc msds has on it. 2/21/19; 12:24pm. Caller called back stating that her dog was being watched by a neighbor. She indicates that he had left a Wilson Predator Rat & Mouse Killer product in an area where the dog could access it and ingested between a third and a half of the 60 gram bag. Caller states that the dog was taken to a vet nearby where it was given fluids and K1 subcutaneously. Dog was released with vitamin K and instructions to give to the dog. Caller states that her dog's condition continued to deteriorate, the dog had been taken to the vet multiple times, but eventually died over the past weekend. Caller states her neighbor provided a PCP act number 29427 - which is cellulose. Her vet did a blood test on the dog with results for difethialone. Caller concerned that packaging does not contain information on product ingredients. She indicates that the box her neighbor had supplied for the product contains no PCP no or active ingredient information. Caller is requesting SDS be sent for the difethialone product to. 2/22/2019; case was transfered over to ASPCA to monitor out. Owner was called to continue the case review, however the call was bumped to internal DVM who spoke with the animal owner. Since the pet was taking vitamin K the DVM didn't feel that the signs were related. Vitamin K is a specific antidote and at appropriate dose is expected to prevent a coagulopathy. The caller wanted to know what happened to the dog, unfortunately an answer was not able to be provided for that question. Necropsy is pending. Outcome unknown

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Based on the initial information provided, it would appear that the vet treated the animal incorrectly by administering vitamin K as an antidote for an active that was not involved in the incident. Vitamin K has been reported to have the same effect on animals as a rodenticide poisoning. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.