Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-1597

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-55708960

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-FEB-19

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: INDIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: TANDEM

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 3.5 %
  • THIAMETHOXAM
    • Garantie/concentration 11.6 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Contrac

• Matière active
  • BROMADIOLONE

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Evergreen

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Transport

• Matière active
  • ACETAMIPRID
  • BIFENTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1-55708960 - Three non-company products were also applied to the residence at an unknown dilutions and times during the reported time of exposure. These non-company products are Contrac (Bell Laboratories, Inc), Evergreen (McLaughlin Gormley King), and Transport (FMC).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Collapsus

• General
  • Symptôme - Faiblesse

• Sang
  • Symptôme - Hypokaliémie

• Oeil
  • Symptôme - Cécité (temporaire)

• Oreille
  • Symptôme - Perte de l'ouïe

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Triple reflex brain imbalance
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Severe brain inflammation

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Chronic inflammatory response

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Elevated blood diethyl phosphate levels

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? residing in her apartment

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-55708960 - The reporter, a lawyer, indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredients thiamethoxam and lambda-cyhalothrin. Starting approximately three-and-one-half years before the day of initial contact with the registrant and continuing for a period of one year, the reporter indicated his client's apartment was intermittently sprayed with the product without the client's knowledge. Approximately two months after initial exposure, the client developed a cough. Subsequently over a period of months the client also developed lethargy, shortness of breath, weakness, collapse, hypokalemia, vision loss, hearing loss in her right ear, muscle tremors, and elevated blood diethyl phosphate levels. The reporter indicated his client consulted with multiple medical professionals and was diagnosed with triple reflex brain imbalance, severe brain inflammation, and chronic inflammatory response. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

1-55708960 - The reporter indicated his client's apartment had dangerous levels of toxic mold and the client was diagnosed with a mold illness.