Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2019-0143

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2018-9-24

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sumitomo Chemical Co. Ltd.

Adresse: 27-1, Shinkawa, 2-Chome

Ville: Tokyo

État: Chuo-ku

Pays: Japan

Code postal /Zip: 104-8260

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Étude scientifique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27387      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 10308-12

Nom du produit: Prallethrin (ETOC Technical Grade)

• Matière active
  • PRALLETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VII : Étude scientifique

1. Renseignements concernant l'étude

Titre Micronucleus test on Prallethrin T.G. in male rats (Preliminary test)

Date 28-DEC-18

2. Si une traduction est requise, a-t-on besoin d'un délai?

Non

3. Type d'incident indiqué dans l'étude:

Nouveau danger pour la santé ou pour l'environnement

4. Décrire l'incident indiqué dans l'étude (p. ex. l'étude indique un risque accru de lymphome non hodgkinien des suites d'une exposition au produit)

New adverse effects in a micronucleus preliminary test on prallethrin technical grade. The following neurotoxic signs were observed: tremor in all treated groups (500, 700, 1000, and 2000 mg/kg); clonic convulsion and urinary incontinence observed in 700 mg/kg dose groups.

5. a) L'étude a-t-elle été abandonnée avant son d'achèvement?

Non

5. b) Provide the reason for discontinuation

6. Si l'étude est en cours, quelle est la date d'achèvement prévue?

28-FEB-19

À l'usage du titulaire seulement

7. Donner des renseignements additionnels ici

Test substance is Prallethrin (ETOC Technical Grade).