Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-6902

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-54609314

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-NOV-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

06-NOV-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25695      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Premise 2000 Flea Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: In Truck

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller reported that after he sprayed the product in his truck on November 6th, 2018, he developed symptoms.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Douleur musculaire
  • Specify - Myalgia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Appareil de protection respiratoire

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On November 8th, 2018, the caller reported he sprayed the product two days prior in his truck due to a flea infestation. He said he could have inhaled some of the vapors in the process but stated he was using a NIOSH respirator most of the time. Approximately 24 hours later after spraying, he developed symptoms that had persisted until he called in. He said he has an appointment with his physician the day of calling and wanted to know if these signs are typical. The call center staff stated that the product can cause respiratory irritation with inhalation exposure however, they would expect these signs to develop shortly after the exposure and resolve within 30 to 60 minutes of leaving the treated area. The delayed onset, duration and persistence of his signs would not be typical with the exposure he had described. The call center staff agent also stated that additionally, while people with asthma may have more severe respiratory irritation, the reported signs of myalgia and possibly increased HR would not be expected with this product. Finally the call center staff agent agreed that the caller should be seen by his physician, if signs were to worsen, particularly worsen dyspnea, he should call 911 for immediate assistance and to have his physician contact if any further information would be needed.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.