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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-6414
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 28403 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: PRESCRIPTION TREATMENT BRAND AVERT DRY FLOWABLE COCKROACH BAIT FORMULA
- Matière active
- ABAMECTIN
ARLA No d'homologation 27897 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: PRESCRIPTION TREATMENT BRAND AVERT 360A DUAL CHOICE ANT BAIT STATION
- Matière active
- ABAMECTIN
ARLA No d'homologation 30533 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: BORADICATE INSECTICIDE
- Matière active
- BORACIC ACID (BORIC ACID)
ARLA No d'homologation 30075 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: BEDLAM® INSECTICIDE
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
ARLA No d'homologation 22239 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: CONTRAC BLOX KILLS RATS & MICE
- Matière active
- BROMADIOLONE
ARLA No d'homologation 27428 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DEMAND CS INSECTICIDE
- Matière active
- LAMBDA-CYHALOTHRIN
ARLA No d'homologation 24175 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE
- Matière active
- PERMETHRIN
ARLA No d'homologation 15255 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DRIONE INSECTICIDE DUST
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
- SILICA AEROGEL
ARLA No d'homologation 30375 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: GREEN WAY ANT & ROACH BAIT GEL
- Matière active
- DISODIUM OCTABORATE TETRAHYDRATE
ARLA No d'homologation 30173 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: GREEN WAY ANT BAIT GEL
- Matière active
- BORAX
ARLA No d'homologation 24240 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: MAXFORCE ROACH
- Matière active
- HYDRAMETHYLNON
ARLA No d'homologation 32275 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: MAXFORCE IMPACT
- Matière active
- CLOTHIANIDIN
ARLA No d'homologation 26565 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: NIBAN GRANULAR BAIT C
- Matière active
- BORACIC ACID (BORIC ACID)
ARLA No d'homologation 30788 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: OPTIGARD ANT GEL BAIT INSECTICIDE
- Matière active
- THIAMETHOXAM
ARLA No d'homologation 21573 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: PRECOR EC EMULSIFIABLE CONCENTRATE
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
It was reported that the individual who has worked for (city) Community Housing Corporation since 2016, previously worked for other operators in both Canada and the UK. The individual is on limited duties and does not enter pesticide treated homes until 70 days have passed since the last residual treatment. It was reported that the individual admits to pesticide exposure with a previous employer many years ago. A list of all chemicals purchased/used by (city) Community Housing Corporation was provided.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - irritable bowel syndrome
- Sang
- Symptôme - Dim. actv enzyme pseudocholinestérase
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
It was reported that the individual, who had been experiencing "symptoms of an irritable bowl syndrome that has been an issue for years", underwent cholinesterase testing twice in the last couple of months. It was found that his cholinesterase levels were lower at the second test than at the first. It was reported that the individual "has tested positive for potential pseudocholinesterase".
