Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-6350

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-54217861

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-OCT-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

27-SEP-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 23075      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Premise Plus Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller stated her landlord had a PCO come in and spray the product, it was sprayed all over their house, couches and beds on September 27th, 2018. Her room mate continued to spray the house every day since the initial spray. This was an off label use. If a pest problem persists, a second application two to three weeks after the initial treatment may be necessary.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Crampes à l'estomac
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller said that PCO had sprayed the product on September 27th, 2018. It was sprayed all over the house, couches, and beds and her room mate continued to spray the product in the house every day since the initial treatment. The caller developed symptoms while her room mate was asymptomatic. The call center staff stated that the described exposure would not be expected to cause the majority of symptoms described and recommended the caller seek medical attention to explore other possible causes of the symptoms, especially fever. The call center staff stated inhalation of this product may lead to irritation of the upper respiratory tract, and that adverse health effects are typically limited to the upper respiratory tract and resolve without affecting other body functions. The call center staff stated that the caller should be removed from the source of the fumes and placed in an area with fresh air and adequate ventilation, and to also ventilate the area by opening windows and doors and to consider adding portable fans until the odor has dissipated. Call center staff said she may also wash treated surfaces with an appropriate household cleaner. The call center staff said that patients who smoke or have underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms that require medical attention. Finally, the call center staff recommended seeking medical attention if the patient's symptoms do not resolve within 30 minutes of the call, if the patient develops shortness of breath, or if breathing is difficult to call 911, and to call back with any additional questions or concerns.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This was off-label use, after treatment if needed another treatment would be recommended at least 2-3 weeks after initial spray. This product is only labeled for using on pet bedding, not human bedding.