Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-5825

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5969553

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-SEP-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-AUG-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28353      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Predator Rat & Mouse Killer Pellets

• Matière active
  • DIFETHIALONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? entering the shed where bait was placed

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

08/09/18 19:46 Caller states that he was in the shed where the product was. He states that product looked like it had been eaten. He states that he may have inhaled the dust. TOE: few minutes ago Gh No Med Allergies: pollen, peanut O: a little chest tightness. slight headache. A: Acute adult inhalation exposure to Wilson Predator Rat Mouse Killer Pellets Place Packs: SX R: Ventilate indoor areas. Get plenty of fresh air If symptoms persist, inhale steam from shower. Keep hydrated If difficulty breathing, persistent cough, or prolonged symptoms occur, seek medical attention PC advised caller that he can take an OTC mediation that he would normally take for a headache. PC will cb in 1 hour for follow up. 08/09/18 20:54 b to (name) to see how he is doing after his exposure. Caller states that his chest still hurts. He states that he did the steam. Caller also states that his chest hurts when he stand up and walks around, when sitting it doesn't hurt that much. O: chest hurts headache better. A: Acute adult inhalation exposure to Wilson Predator Rat Mouse Killer Pellets Place Packs: SX R: PC advised caller to seek medical attention due to sxs. PC will cb tomorrow for follow up. 08/10/18 09:36 CB performed to number provided. Caller states he did not go to a physician. He repeated steam inhalation and states his SX resolved on their own. O: ASX A: Acute adult inhalation Wilson Predator Rat Mouse Killer Pellets Place Packs ASX R: Call back with questions/concerns.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.