Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-5410

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-53957398

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-SEP-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-490

Nom du produit: Precor 2000 Plus Premise Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .85 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .3 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 2 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .35 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1.75 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

At an unknown date the caller had PCO spray the product around the house to treat flea infestation and ten days later she had PCO re-apply treatment.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Squamous Cell Carcinoma

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated that her dog had bad fleas and that she had fleas all over her socks and presumed flea bites on her leg. She had a PCO employee spray the product around the house to help with flea infestation in June. She continued to get bites/ sores on her leg, so she had the PCO employee come back and re-apply the product ten days later. She continued to have bites on her leg that were not healing so she went to the doctor. Her doctor believed the poor healing was due to her diabetes. The sores continued and then started to scab over. She went to the dermatologist and they took samples. They diagnosed the scabs and squamous cell carcinoma. She wanted to know if this could be related to the product. The call center staff stated this product contains a very low concentration of pyrethroid insecticides, which have a wide margin of safety and a low level of toxicity. Call center staff stated skin exposure may cause burning, itching, tingling or a numbness sensation, symptoms would typically develop soon after the exposure and resolve spontaneously within 24 hours. Call center staff also stated per the SDS, Permethrin was determined to be non-mutagenic in several studies, since the scabs were there prior to the use of product it would not likely be related to the symptoms she was experiencing or the diagnosis of squamous carcinoma. Call center staff said to have her physician call back with any additional questions or concerns.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Call center staff said it is doubtful that the product was related to causing the clinical situation.