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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-5366
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
08-JUN-18Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: STRYCHNINE
- Matière active
- STRYCHNINE
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Forest - Woods / Forêt et boisés
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
3 bait sites set out by the Government of Alberta for wolf reduction under the caribou plan were checked. Numerous deceased animals were found on June 8, June 27, July 24, July 28, and July 29 in 2018. A complaint was made under the Report A Poacher program and is being actively investigated by two Fish and Wildlife officers in Alberta. Investigation related to possible improper use/removal of strychnine.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Mammal-Large,solitary/Mammifère-Grande
2. Nom(s) commun(s)
Black wolf
3.Nom(s) scientifique(s)
Canis lupus
4. Nombre d'organismes touchés
1
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
The first bait site was explored on June 8, 2018 where a dead wolf was found in a remote meadow with a poison sign close by.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Mammal-Large,solitary/Mammifère-Grande
2. Nom(s) commun(s)
Coyote
3.Nom(s) scientifique(s)
Canis latrans
4. Nombre d'organismes touchés
2
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
The first bait site (remote meadow) was accessed again on June 27, 2018 to check in the adjacent timber and a coyote was found deceased. On July 28, 2018 at a different bait site in a remote part of the Little Smoky River, another deceased coyote was found.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Mammal-Large,solitary/Mammifère-Grande
2. Nom(s) commun(s)
Lynx
3.Nom(s) scientifique(s)
Lynx
4. Nombre d'organismes touchés
1
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
On July 28, 2018 at a bait site in a remote part of the Little Smoky River, a lynx was found deceased.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Mammal-Large,solitary/Mammifère-Grande
2. Nom(s) commun(s)
Fox
3.Nom(s) scientifique(s)
Vulpes
4. Nombre d'organismes touchés
5
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
The first bait site was explored on June 8, 2018 where the remains of two foxes were found in an open meadow. This site was accessed again on June 27, 2018 to check in the adjacent timber. Another deceased fox was found. On July 24, 2018 a different site was accessed (area was flooded) and part of a deceased fox was discovered. On July 29, 2018 a consumed fresh fox was found at the original site (which was not present in the month prior) .
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Mammal-Large,solitary/Mammifère-Grande
2. Nom(s) commun(s)
Grizzly Bear
3.Nom(s) scientifique(s)
Ursus arctos
4. Nombre d'organismes touchés
1
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
On July 28, 2018 at a bait site in a remote part of the Little Smoky River, evidence of a deceased grizzly bear was found.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Bird - Predatory / Oiseau - De proie
2. Nom(s) commun(s)
Great Grey Owl
3.Nom(s) scientifique(s)
Strix nebulosa
4. Nombre d'organismes touchés
1
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
On July 28, 2018 at a bait site in a remote part of the Little Smoky River, evidence of a deceased great grey owl was found.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Bird - Songbird / Oiseau - Chanteur
2. Nom(s) commun(s)
Raven
3.Nom(s) scientifique(s)
Corvus
4. Nombre d'organismes touchés
Inconnu
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Forêt
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Mort
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
The first bait site was explored on June 8, 2018 where the remains of 4 ravens were found in an open meadow. This site was accessed again on June 27, 2018 to check in the adjacent timber. Another raven was found. On July 24, 2018 a different site was accessed (area was flooded) and a raven was discovered. On July 28, 2018 at a bait site in a remote part of the Little Smoky River, numerous ravens were found. On July 29, 2018 at the original bait site, a couple of ravens (which were not present in the month prior) were found deceased.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
Autre
bait site
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
8. b) ii)Date de la dernière application
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
