Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4973

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2283067

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: Alberta

État: Calgary

Pays: Canada

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-AUG-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

27-JUL-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-73

Nom du produit: 3-In-1 Insect, Disease, and Mite Control - Concentrate

• Matière active
  • FLUVALINATE-TAU
    • Garantie/concentration .61 %
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration .47 %
  • TEBUCONAZOLE
    • Garantie/concentration .65 %

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Difficulté d'élocution
  • Specify - Impaired Speech

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - droopy eye

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/3/2018 Caller reports that her husband applied the product outdoors on 7/27/2018. He attached the concentrated product to the hose and sprayed it up into trees. At some point later that day he began to experience problems with his speech and swallowing. He woke up the next morning and was severely impaired. Caller could barely understand him and he had difficulty swallowing. They went to their family doctor on 7/28/2018 and their doctor thought it was an allergic reaction. Husband was sent home with oral steroids. They arrived home and noticed that his right eye was drooping. Caller took him to the emergency room. His swallowing became more difficult, and he was admitted right away. They ran many tests (caller does not know all the tests or treatments done), though everything came back normal. Some lab work was sent to the (name) Clinic, and they are awaiting results. They are treating him for myasthenia gravis, and also spoke of an autoimmune disorder. They have given him intravenous fluids, pain medication, and anti-nausea medication. Originally they gave him antibiotics and steroids, but discontinued after testing. They say he may have a paralyzed nerve in his brain stem. 8/4/2018 Call from treating doctor regarding this case. The patient is currently on his service. the patient has been hospitalized for a week after developing neurological symptoms soon after applying the product. He has been scanned and has been ruled out for a cerebrovascular accident.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The effects reported cannot be correlated with the product reported. Inhalation of the mist / spray may result in minimal irritation to the mouth or throat or an upset stomach due to the poor taste of the product; however, the neurological effects noted are not part of the known toxicological profile for the product, as formulated, or the ingredients at such concentrations.