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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4570

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: RNC-18-0070

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Solesco Inc.

Adresse: 2405 rue de Celles, unite 5

Ville: Quebec

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: G2C 1K7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 32555      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Solubact-OX

• Matière active
  • HYPOCHLORITE SODIQUE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Drum-plastic / Fût-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Le transport

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Pour deplacer le baril de produit, l'utilisateur l'a embarque sur un diable. En penchant le diable, une surpression a ete liberee par le bouchon ventile present sur le baril et un jet de liquide a ete expulse. L'utilisateur a recu du liquide sur le visage au niveau de la joue. Il a rapidement ete rincer le liquide recu, et d'apres l'information transmise n'a subi aucune sequelle.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

Une enquete est en cours pour determiner la raison de cette defaillance. L'utilisation de bouchons ventiles est une obligation pour le transport securitaire de cette substance. Nous enverrons un representant visiter les lieux afin de determiner la raison de cette defaillance.