Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-4270

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-52379944

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: GRAMOXONE SL 2.0

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Garantie/concentration 30.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Enflure de la langue
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Swollen lips and throat

• Système rénal
  • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Blistering in the mouth

• Foie
  • Symptôme - Hyperbilirubinémie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - electrolytes increased

• Système rénal
  • Symptôme - Dialyse requise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - airway swelling
  • Symptôme - Autre
  • Specify - hypoxia

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile
  • Specify - inability to swallow

• Sang
  • Symptôme - Azote uréique du sang augmenté

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-52379944 - The reporter, a medical health professional, indicates an exposure to an herbicide containing the active ingredient paraquat. One day before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated a hose blew on a machine and the concentrated product was sprayed in the patient's face, chest and mouth. The patient rinsed out his mouth immediately, but was not able to shower to remove the product from his skin for approximately 40 minutes. On the day of initial contact, the patient's lips, tongue, and throat were swollen and he was hospitalized. Two days after the day of initial contact, the patient's condition was about the same. Three days after the day of initial contact, the patient was intubated due to airway swelling, and a small amount of oxygen was given due to hypoxia. The patient's creatinine level and total bilirubin levels were elevated, he had blistering inside his mouth, and he was drooling due to inability to swallow. Four days after the day of initial contact with the registrant, the patient's creatinine continued to increase and the blood urea nitrogen was elevated. Five days after the day of initial contact, the patient was placed on kidney dialysis, his creatinine and blood urea nitrogen continued to increase, and his electrolytes were increased. Six days after the day of initial contact, the patient's family requested that no further updates be provided to the registrant. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.