Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-3867
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180101932
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-JUN-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ALABAMA
6. Date de la première observation de l'incident.
16-JUN-18
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-792
Nom du produit: Zodiac Flea And Tick Shampoo For Dogs And Cats Conditioners
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .05 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 7056-100-2724
Nom du produit: Zodiac Natural Signature Flea and Tick Pump Spray For Dogs Cats
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .33 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .15 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On June 9, 2018, the owner applied the spray product to a sponge and wiped the kitten down with it to treat a flea infestation condition. On June 16, 2018, the owner applied the spray to the kitten a second time and bathed the kitten with the shampoo product.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Unspecified
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.42
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Perte de cheveux
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration profonde
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On June 13, 2018, the kitten developed alopecia (hair loss). On June 16, 2018 after the spray was applied a second time and the kitten was bathed in the shampoo product, the kitten developed heavy breathing. An hour later, the owner bathed the kitten with palm oil and liquid dish washing detergent (LDWD) to try to remove the products. Soon after, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). While talking with the APSS assistant, the owner went to go check on the kitten and found he had passed away. The APSS veterinarian stated that death would not be expected from this exposure. The APSS veterinarian recommended that the owner take the kitten to a veterinarian and have a necropsy done, but the owner declined.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substances were considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.