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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2926

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180110511

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-JUN-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-JUN-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-373

Nom du produit: Just One Bite II Bar 16 Oz For Use In And Around Agricultural Building

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Inconnu
    • BROMADIOLONE
      • Garantie/concentration .005 %
    • DENATONIUM BENZOATE
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.92

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

22.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Méléna
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On June 28, 2018, the owner suspects that the dog got a few licks of this product. On the evening of June 29, 2018, the dog developed anorexia. On the morning of June 30, 2018, the dog developed dark feces (melena) and lethargy. The owner then contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that the risk is for a coagulopathy. The APSS assistant recommended the owner take the dog to a veterinarian, have the veterinarian call for information, and to get the dog started on vitamin K1.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have an unknown likelihood of causing the clinical situation. On July 1, 2018, the owner contacted the APSS to follow up on the case. The owner stated that on the evening of June 30, 2018, the dog died before the owner could take her to a veterinarian. At the time of this report, a necropsy is not pending.