Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-2925
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-52863787
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-JUN-18
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: PENNSYLVANIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1550
Nom du produit: HERITAGE ACTION
- Matière active
- ACIBENZOLAR-S-METHYL
- Garantie/concentration 1.18 %
- AZOXYSTROBIN
- Garantie/concentration 50 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1364
Nom du produit: DACONIL ACTION
- Matière active
- ACIBENZOLAR-S-METHYL
- Garantie/concentration .11 %
- CHLOROTHALONIL
- Garantie/concentration 53.94 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1192
Nom du produit: CONCERT FUNGICIDE
- Matière active
- CHLOROTHALONIL
- Garantie/concentration 38.5 %
- PROPICONAZOLE
- Garantie/concentration 2.9 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-729
Nom du produit: PRIMO
- Matière active
- TRINEXAPAC-ETHYL
- Garantie/concentration 12 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1633
Nom du produit: SECURE ACTION
- Matière active
- ACIBENZOLAR-S-METHYL
- Garantie/concentration .6 %
- FLUAZINAM
- Garantie/concentration 40 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1534
Nom du produit: VELISTA FUNGICIDE
- Matière active
- PENTHIOPYRAD
- Garantie/concentration 50 %
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-52863787 - The products were applied to a golf course over multiple years. The reporter indicated that multiple other pesticides manufactured by Bayer and Nufarm were also used on the property at the same time the Syngenta products were used. The active ingredients for these non-company pesticides are not known.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - Parkinson's Disease
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? recreational golfing
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>1 yr / > 1 an
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-52863787 - The reporter, a golf-course superintendent, indicates an exposure to multiple pesticides containing the active ingredients azoxystrobin, acibenzolar-s-methyl, chlorothalonil, propiconazole, cimectacarb, fluazinam, and penthiopyrad. The reporter indicates a longtime member of the golf club claimed 2 years ago, and again an unknown number of days before the day of initial contact with the registrant, that he was diagnosed with Parkinson's disease. The member also claimed his doctors stated the Parkinson's disease was caused by exposure to the pesticides at the golf course over a 40 year period. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.