Santé Canada
www.sc-hc.gc.ca
Liens de la barre de menu commune
Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-2601
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 24175 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE
- Matière active
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The caller indicated that signs were posted by the company on their neighbour's lawn, at x. Their other neighbour next to x apparently, also had applications done in the back of their yard. They clarified that the workers were wearing suits and were applying pesticides (caller used the word Fog) with a backpack device and a applicator that looked like a leaf blower.The caller recalled that the company was in the neighbourhood 3 times. In May 2018, June 13th, 8:43 a.m. and earlier this week.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Inconnu
Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Yeux irrités
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Mal de gorge
- Système respiratoire
- Symptôme - Congestion respiratoire
- Specify - congestion NOS
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller and his wife reported that their three kids ages x, x and x have experienced itchy eyes, sore throat and congestion symptoms in the last week. The eldest child required the use of a puffer.None of the children have had past issues with allergies according to the parents. They also are experiencing an ant infestation in their home. When they called an exterminator about their ant problem, the exterminator asked if any pesticides were applied in the area recently, as ants are sensitive to pesticides and will move out of the area in question. It was then when they realized that their kids¿ symptoms and the ant problem coincided with recent pesticides applications completed by a company operating as x.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.
This incident was reported to Ontario MOECC on 6July2018, who then contacted the extermination company for more information. The company specified they use a GPS driven mobile customer database system that documents the weather conditions at the specific location when they apply pesticides. They provided the following application dates for the area involved in the incident: May 30 -1:40 pm wind: 4; Direction NW; temperature 24, June 6 - 8:30 am wind: 4; Direction SE temperature 11, June 13 - 8:00 am wind: 2; Direction SW temperature 17, and July 3 - 10:00 am wind: 3; Direction SE temperature 25. Pesticide information provided by the company, PCP information, and MSDS sheets, were emailed to the reporter by MOECC. The reporter told MOECC that he received the information and was concerned that it appeared that the exterminator air applied the pesticide contrary to the instructions for the pesticide, Dragnet.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Inconnu
Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Yeux irrités
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Mal de gorge
- Système respiratoire
- Symptôme - Congestion respiratoire
- Specify - congestion NOS
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller and his wife reported that their three kids ages x, x and x have experienced itchy eyes, sore throat and congestion symptoms in the last week. The eldest child required the use of a puffer.None of the children have had past issues with allergies according to the parents. They also are experiencing an ant infestation in their home. When they called an exterminator about their ant problem, the exterminator asked if any pesticides were applied in the area recently, as ants are sensitive to pesticides and will move out of the area in question. It was then when they realized that their kids¿ symptoms and the ant problem coincided with recent pesticides applications completed by a company operating as x.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.
This incident was reported to Ontario MOECC on 6July2018, who then contacted the extermination company for more information. The company specified they use a GPS driven mobile customer database system that documents the weather conditions at the specific location when they apply pesticides. They provided the following application dates for the area involved in the incident: May 30 -1:40 pm wind: 4; Direction NW; temperature 24, June 6 - 8:30 am wind: 4; Direction SE temperature 11, June 13 - 8:00 am wind: 2; Direction SW temperature 17, and July 3 - 10:00 am wind: 3; Direction SE temperature 25. Pesticide information provided by the company, PCP information, and MSDS sheets, were emailed to the reporter by MOECC. The reporter told MOECC that he received the information and was concerned that it appeared that the exterminator air applied the pesticide contrary to the instructions for the pesticide, Dragnet.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Inconnu
Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Yeux irrités
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Mal de gorge
- Système respiratoire
- Symptôme - Congestion respiratoire
- Specify - congestion NOS
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller and his wife reported that their three kids ages x, x and x have experienced itchy eyes, sore throat and congestion symptoms in the last week. The eldest child required the use of a puffer.None of the children have had past issues with allergies according to the parents. They also are experiencing an ant infestation in their home. When they called an exterminator about their ant problem, the exterminator asked if any pesticides were applied in the area recently, as ants are sensitive to pesticides and will move out of the area in question. It was then when they realized that their kids¿ symptoms and the ant problem coincided with recent pesticides applications completed by a company operating as x.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.
This incident was reported to Ontario MOECC on 6July2018, who then contacted the extermination company for more information. The company specified they use a GPS driven mobile customer database system that documents the weather conditions at the specific location when they apply pesticides. They provided the following application dates for the area involved in the incident: May 30 -1:40 pm wind: 4; Direction NW; temperature 24, June 6 - 8:30 am wind: 4; Direction SE temperature 11, June 13 - 8:00 am wind: 2; Direction SW temperature 17, and July 3 - 10:00 am wind: 3; Direction SE temperature 25. Pesticide information provided by the company, PCP information, and MSDS sheets, were emailed to the reporter by MOECC. The reporter told MOECC that he received the information and was concerned that it appeared that the exterminator air applied the pesticide contrary to the instructions for the pesticide, Dragnet.
