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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2483

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2018-06-15-001

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent BioSciences LLC

Adresse: 870 Technology Way

Ville: Libertyville

État: Illinois

Pays: United States of America

Code postal /Zip: 60048

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JUN-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUN-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24976      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Foray 76B Biological Insecticide

  • Matière active
    • BACILLUS THURINGIENSIS SUBSPECIES KURSTAKI (ALL STRAINS)

ARLA No d'homologation 27099      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BioProtec HP

  • Matière active
    • BACILLUS THURINGIENSIS SUBSPECIES KURSTAKI (ALL STRAINS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Dermatite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Chemise à manches longues

Lunettes de protection

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Skin exposure when cleaning spray equipment. Both Foray 76B and BioProtec HP are used at this spray base, the employee doesn't know which product is involved. During cleaning activities after the morning operation session, the employee received some product which has started to dry up (thicker than normal) equivalent to the size of a quarter, on his wrist . Directly after the exposure he used a no rinse soap to remove the Btk on his wrist; water wasn't used in combination with the soap to clean up the product on his skin. When he came back to the hotel about 3-4 hours after exposure, he took a shower and went to bed. He then began to scratch his wrist and noticed that the skin was reddish. He put cold water on his wrist and everything returned to normal quickly. He did not go to see the doctor and considered the incident closed. He just wanted to report the incident as prescribed in SOPFIM internal health and safety procedures

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

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