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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2329

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: USA-BAYERBAH-2018-US0020775 (Report 485993)

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer inc

Adresse: 2920 Matheson BLVD

Ville: Mississaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5W5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAY-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MASSACHUSETTS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11556155

Nom du produit: Seresto collar

  • Matière active
    • FLUMETHRIN
      • Garantie/concentration 4.5 %
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration 10 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: collar

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On an unspecified date in approximately May 2017, a x year old, man, in unknown condition, with a concomitant medical condition of an allergy with tree pollen, oak and pine, a ragweed allergy (allergic rhinitis) and asthma, was exposed to an unknown amount of a Seresto Dog (unspecified) (Flumethrin-Imidacloprid) collar when his dog would often times rest against the man's neck. The collar was applied to the dog on an unspecified date in approximately 2017. On an unspecified date in approximately Feb 2018, the collar was removed from the dog and was replaced with a Seresto Large Dog (Flumethrin-Imidacloprid) collar.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale
    • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? when his dog would often times rest against the man's neck.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On an unspecified date post exposure, in approximately May 2017, the individual experienced a tick which was removed approximately 5 days later in approximately May 2017. Upon tick removal, the individual experienced a lesion NOS and localized pruritus. On an unspecified date in approximately Jun 2017, the individual experienced a lesion NOS (possible spider bite) under his arm. The individual immediately experienced localized pruritus. On an unspecified date post onset, in approximately 2017, the individual was examined by a dermatologist, was tested for Lyme disease and other unspecified tick borne illnesses. The tests were negative and the individual was started on an unspecified steroid. On an unspecified date in approximately 2017, the unspecified steroid was completed, but provided no relief of the clinical signs, so the gentleman was started on another round of an unspecified steroid which still provided no relief of the clinical signs and was discontinued on an unspecified date in approximately 2017. The individual applied witch hazel to the affected areas which provided some temporary relief of pruritus. On an unspecified date in approximately Feb 2018, the collar was removed from the dog and was replaced with a Seresto Large Dog (Flumethrin-Imidacloprid) collar. The clinical signs continued.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

N - Unlikely Indirect product exposure occurred as dog would often rest against patient's neck. Unclear if affected area is compatible with exposed area however skin lesion and localized pruritus were the consequence of tick removal and spider bite. Considering the provided information, a relation with the product is considered unlikely. Initial assessment confirmed by medical doctor.