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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-2104

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2223499

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-APR-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OREGON

6. Date de la première observation de l'incident.

26-SEP-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-80

Nom du produit: Home Pest plus Germ Killer Indoor & Outdoor Killer RTU (1 Gal)

  • Matière active
    • 2-PHENYLPHENOL (PRESENT AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .3 %
    • BETA-CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration .05 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Ready To Use Water based formulation

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product is sold as a ready to used formulation. According to the caller the product was further diluted into water. Further dilution is not recommended for this product. The concentration of the active ingredient in the water based formulation is low enough that Personal Protective Equipment such as gloves and respirators are not mandated on the label.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Arrêt cardiaque
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/26/2018 Caller's spouse applied the product at their home on 10/5/2017. He mixed the product with water (unknown dilution) and was spraying it outdoors for an unknown period of time. During application he was wearing shorts and gloves, but no mask or goggles. Following application, he came indoors and showered. He subsequently developed shortness of breath and collapsed in the living room. Emergency medical services were contacted, and paramedics arrived and attempted resuscitation. Attempts to resuscitate were unsuccessful. An autopsy was not conducted to determine the cause of death. The death certificate reportedly lists possible pesticide poisoning or heart attack. Caller also notes that the product had a rancid odor that was notable on the spouse's clothing.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

It is difficult to correlate product use with the outcome in this case. Based on the product and its components as formulated, it has a wide margin of safety associated with it and intended for routine consumer-level use. Incidental contact (splash / spill) or ingestion or inhalation of small quantities in the processes of mixing, loading or applying would not result in any significantly ill effects. This consumer had several significant confounding factors involved which were more likely involved in his death including a history of heart disease (diagnosed high blood pressure requiring multiple anti-hypertensive medications) and an unspecified form of diabetes which placed him at greater risk of sudden death independent of any postulated exposure to any chemical. An autopsy (not performed) would have identified a true cause of death through an examination of the organs, notable vasculature and appropriate toxicological testing to identify other factors.