Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-1969

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180040992

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-MAR-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-803-270

Nom du produit: Adams Flea And Tick Spray For Dogs And Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .1 %
  • ETOFENPROX
    • Garantie/concentration .25 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .75 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On either March 2, 2018 or March 4, 2018, the owner applied the spray to the cat per label instructions.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Russian Blue

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration par la bouche

• General
  • Symptôme - Hypothermie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Bradycardie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

.5

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Between March 2, 2018 and March 4, 2018, after the application of the spray, the cat developed anorexia. On March 4, 2018, the cat developed ataxia. On March 5, 2018, the cat developed mouth breathing. Soon after, the owner called their regular veterinarian who recommended the owner bathe the cat and set up an appointment. The owner bathed the cat (with soap and water) and an hour later, the owner took the cat to their regular veterinarian who did a physical examination and noted hypothermia (unknown temperature), bradycardia (unknown heart rate), and recumbency and advised the owner to take the cat to an emergency veterinarian. The owner then took the cat to the emergency veterinarian who provided fluid therapy, symptomatic care (unknown medications administered), and oxygen. Shortly after, the cat died. On March 9, 2018 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to report the death. The owner declined speaking with an APSS veterinarian and declined a necropsy.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation.