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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-0810

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2121183

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-OCT-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

03-SEP-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1866-53853

Nom du produit: Black Flag Fogging Insecticide Formula 2

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration .15 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .15 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

130.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Collapsus

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

10/5/2017 Caller reports that on 9/3/2017 someone on her neighbor's property was using the product in the yard. Caller's dog was tied out on a leash in caller's backyard. The dog barked, and caller looked outside. Caller saw 3 billows of the fog drift from the neighbor's property directly towards her dog. Caller tried to call the dog inside, and it took a minute or two to for the dog to decide to come towards the house. As he started to walk towards the house, the dog collapsed in the yard. he was able to get back up and get inside the house. Once inside, he vomited multiple times and was very weak. He collapsed again inside the house within 45 minutes. The dog was unable to get up again. He had shortness of breath at times, and kept trying to stand but was too weak. He urinated in place several times. The pet died the following day 9/4/2017 in the afternoon. Caller did offer the dog food and water, but did not administer any specific treatments. Caller spoke to the veterinarian over the phone on the morning of 9/4/2017, but did not take the dog to the veterinarian before he died. Caller does not have access to the product. She looked at the label after the incident and noted the name only. Caller's neighbor was not the one applying the product, but it was a friend of the neighbor. The dog was previously healthy and was current on vaccines. The veterinarian said the dog was overweight and was on a diet. 10/7/2017 Caller contacted her neighbor and was able to obtain product information from the can reported to have been used the day of the exposure. Owner reports that product was sprayed multiple days.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.