Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-0556

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 180014005

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JAN-18

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

21-JAN-18

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-324

Nom du produit: Adams Flea And Tick Cleansing Shampoo For Cats For Cats And Kittens

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .75 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .075 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .086 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On January 21, 2018 the owner bathed the cat with the product to treat a condition.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Cachement

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Adipsie

• Système rénal
  • Symptôme - Incontinence urinaire

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Paralysie
  • Specify - Hind Limb Paralysis

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Shortly after bathing the cat with the product, the cat developed anorexia, vomiting, hiding, tremors, vocalization, adipsia, urinary incontinence, and hind limb paralysis. The owner bathed the cat with water and tried to give a taste treat but the cat didn't eat them. On the morning of January 22, 2018 the cat passed away. On January 23, 2017 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that significant systemic effects from this exposure would not be expected and that it is likely this cat had some underlying significant health issue such as dilated cardiomyopathy that decompensated because of the stress of the bath. The APSS assistant recommended the owner call back with questions. A necropsy was rejected as the cat had already been buried.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected.