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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2018-0502

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2137989

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-NOV-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Jaguar (non-specific)

  • Matière active
    • BRODIFACOUM
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

25.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Hémorragie
    • Symptôme - Hyperglycémie
    • Symptôme - Thrombocytopénie
  • General
    • Symptôme - Hypothermie
    • Symptôme - Douleur
  • Foie
    • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Activated clotting time prolonged
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Elevated reticulocytes
    • Symptôme - Autre
    • Specify - elevated blood urea nitrogen
    • Symptôme - Hyperphosphatémie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Abdominal fluid wave
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Raideur
    • Symptôme - Autre
    • Specify - stiff gait

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Speculated exposure to pesticide

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/7/2017 10:42:14 AM A veterinarian reported they were currently treating a dog (Patient 1) which was presented to the clinic with bleeding from the gums and nose, difficulty breathing, generalized pain, stiff gait, and mild hypothermia. The dog had an abdominal fluid wave in the abdomen, but minimal fluid or blood was obtained via abdominocentesis. Abnormalities noted on blood work included an elevated liver enzyme (ALT), elevated blood urea nitrogen, mild hyperphosphatemia, mild hyperglycemia, and prolonged activated clotting time. A full complete blood count was pending, but preliminary results showed increased reticulocytes and thrombocytopenia. The veterinarian confirmed the dogs Rabies vaccine was current, but had not been vaccinated for distemper of Lyme disease. Recommendations included further coagulation parameter testing, treatment with vitamin K1, whole blood or plasma transfusion, and supportive care as needed. A second dog in the home (Patient 2) was presented to the clinic on November 1, 2017 with weakness, soreness, and vocalization. The dog was treated with vitamin K1, sucralfate, fluids and discharged after the pet owners declined hospitalization, diagnostics, and further treatment. The dog later died at home at approximately midnight on November 2, 2017. Ingestion of an unknown amount of Jaguar blocks may have occurred several days prior but no ingestion was witnessed for either dog. The pet owners are farmers and are not sure where the blocks were placed around the property. The caller did not have the product EPA Registration Number but was told by the pet owner that he buys the Jaguar blocks that come in a bucket (20-gram blocks, active ingredient brodifacoum).No further information was received regarding the status of Patient 1.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border Collie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.75

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

33.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Douleur
    • Symptôme - Vocalisation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Faiblesse musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Speculate exposure to pesticide

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/7/2017 10:42:14 AM A veterinarian reported they were currently treating a dog (Patient 1) which was presented to the clinic with bleeding from the gums and nose, difficulty breathing, generalized pain, stiff gait, and mild hypothermia. The dog had an abdominal fluid wave in the abdomen, but minimal fluid or blood was obtained via abdominocentesis. Abnormalities noted on blood work included elevated alanine transaminase, elevated blood urea nitrogen, mild hyperphosphatemia, mild hyperglycemia, and prolonged activated clotting time. A full complete blood count was pending, but preliminary results showed increased reticulocytes and thrombocytopenia. The veterinarian confirmed the dog¿¿¿¿¿¿s Rabies vaccine was current, but had not been vaccinated for distemper of Lyme disease. Recommendations included further coagulation parameter testing, treatment with vitamin K1, whole blood or plasma transfusion, and supportive care as needed. A second dog in the home (Patient 2) was presented to the clinic on November 1, 2017 with weakness, pain, and vocalization. The dog was treated with vitamin K1, sucralfate, fluids and discharged after the pet owners declined hospitalization, diagnostics, and further treatment. The dog later died at home at approximately midnight on November 2, 2017. Ingestion of an unknown amount of Jaguar blocks may have occurred several days prior but no ingestion was witnessed for either dog. The pet owners are farmers and are not sure where the blocks were placed around the property. The caller did not have the product EPA Registration Number but was told by the pet owner that he buys the Jaguar blocks that come in a bucket (20-gram blocks, active ingredient brodifacoum).No further information was received regarding the status of Patient 1.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.