Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2018-0080
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-49650629
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-SEP-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NOVA SCOTIA
6. Date de la première observation de l'incident.
08-SEP-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 31986
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Infestop For Dogs 11 - 25KG
ARLA No d'homologation 31984
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Infestop For Cats 4KG
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On September 9th, 2017 the caller used the product and he is worried he got the product onto his skin and did not wash it off quickly.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Specify - Headache and felt cold
- Symptôme - Autre
- Specify - felt cold
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The caller used the product on September 8th 2017. For the rest of that evening he was symptomatic. He is worried that he got the product on his skin and did not wash it off quickly enough. He is also worried he may have put his hand in his mouth. When he called in on September 9th he was asymptomatic. The Propharma agent said the described exposure is not expected to result in a toxic concern as it has a low mammalian toxicity and binds at a higher affinity to insect receptors. Little to no Imidaclorprid is systemically absorbed via dermal exposure. The product can cause respiratory irritation that can manifest as nausea or a headache. The agent recommended the caller contact his doctor if symptoms develop again as the severity is not expected.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Signs were expected to be mild and self-limiting. This product was not used as per label. It is suggested to wear gloves when applying these products on to dogs or cats, after applying the product hands should be washed immediately.