Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-8165
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017CP370
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer inc
Adresse: 2920 Matheson Blvd
Ville: Mississaugua
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4W 5R6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-NOV-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
18-NOV-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27583
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Advantage II Medium Dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On November 18 2017 , a 6.08 kg, 6 year old female neutered canine cross with no concomitant medical conditions , was applied one tube advantageII medium dog once topically by the owner.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Crossbred
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6.08
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - Rolling
- Symptôme - Vocalisation
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
4
Hour(s) / Heure(s)
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On November 18 2017 , a 6.08 kg, 6 year old female neutered canine cross with no concomitant medical conditions , was applied one tube advantageII medium dog once topically by the owner; a few hours after application, the dog was rolling on her back, was vocalizing and had loose stool ; dog was examined by a veterinarian on November 21 and treated with IV fluids; dog recovered in the afternoon of November 21.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
B - Possible
A behavioural response to the product sensation or to the product smell is possible. Loose stools are not expected with appropriate topical product use. No oral product exposure witnessed and no signs indicating product uptake such as salivation or vomiting seen. Time to onset is short. Considering all aspects, a product connection is possible.