Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-7809
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017RB145
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 2920 matheson BLVD
Ville: Mississaugua
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4W 5R6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-JUL-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29778
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: k9 advantix II medium dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PERMETHRIN
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
shih tzu
4. Nombre d'animaux touchés
3
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9.0
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - behavior change- clingy
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - firm stool
- Symptôme - Vomit
- Peau
- Symptôme - Lésion dermale
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 11, 2017 the pet owner applied K9 Advantix II medium to their three dogs: a female neutered, 4 year old, Shih Tzu weight 9.0 kg that has pre- existing skin allergies; a 14 year old 7.72 kg terrier crossbred dog of unspecified sex; and a 9 year old, Bichon Frise crossbred dog weighing 5.9 kg. All three dogs started a new bag of food on the day of application. After application all three dogs became clingy and their stool became firm. On July 17, 2017 the dogs started vomiting and developed anorexia. July 18 they were seen by a veterinarian and the dog with skin allergies was found to have an ulcerative crusting skin lesion at the application site in addition to the clinical signs reported by the pet owner. One of the other dogs had pain on abdominal palpation. All patients were improving but the symptoms were not resolved.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
terrier crossbred dog
4. Nombre d'animaux touchés
3
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
14
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7.72
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - behavior change- clingy
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - firm stool
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Symptôme - Anorexie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 11, 2017 the pet owner applied K9 Advantix II medium to their three dogs: a female neutered, 4 year old, Shih Tzu weight 9.0 kg that has pre- existing skin allergies; a 14 year old 7.72 kg terrier crossbred dog of unspecified sex; and a 9 year old, Bichon Frise crossbred dog weighing 5.9 kg. All three dogs started a new bag of food on the day of application. After application all three dogs became clingy and their stool became firm. On July 17, 2017 the dogs started vomiting and developed anorexia. July 18 they were seen by a veterinarian and the dog with skin allergies was found to have an ulcerative crusting skin lesion at the application site in addition to the clinical signs reported by the pet owner. One of the other dogs had pain on abdominal palpation. All patients were improving but the symptoms were not resolved.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Bichon Frise crossbred dog
4. Nombre d'animaux touchés
3
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5.9
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - behavior change- clingy
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - firm stool
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 11, 2017 the pet owner applied K9 Advantix II medium to their three dogs: a female neutered, 4 year old, Shih Tzu weight 9.0 kg that has pre- existing skin allergies; a 14 year old 7.72 kg terrier crossbred dog of unspecified sex; and a 9 year old, Bichon Frise crossbred dog weighing 5.9 kg. All three dogs started a new bag of food on the day of application. After application all three dogs became clingy and their stool became firm. On July 17, 2017 the dogs started vomiting and developed anorexia. July 18 they were seen by a veterinarian and the dog with skin allergies was found to have an ulcerative crusting skin lesion at the application site in addition to the clinical signs reported by the pet owner. One of the other dogs had pain on abdominal palpation. All patients were improving but the symptoms were not resolved.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici