Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-6650
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 170144591
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-AUG-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TENNESSEE
6. Date de la première observation de l'incident.
17-AUG-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-803-270
Nom du produit: Adams Flea And Tick Spray For Dogs And Cats
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration .25 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .75 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On August 16, 2017 the owner lightly misted the cat with the product to treat a condition.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Mediumhair Cat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
17.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Cachement
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On August 17, 2017 the cat developed signs that continued until August 20, 2017 when the cat passed away. On August 21, 2017, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) whose veterinarian stated that if animals are heavily saturated, there can be risks for central nervous system (CNS) depression and ataxia and if ingested, there can be signs of hypersalivation and nausea. The APSS veterinarian further stated that death to the cat would not be expected and that other possible rule outs could be underlying cardiac disease, renal disease, and anemia from heavy flea infestation. The APSS technician recommended the owner call back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. At the time of this report, a necropsy is not pending.