Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-5792

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017-22

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada

Adresse: 100 Milverton

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-SEP-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

04-AUG-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 241-379

Nom du produit: Raptor

• Matière active
  • IMAZAMOX
    • Garantie/concentration 12.1 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 7969-45-1381

Nom du produit: Basagran

• Matière active
  • BENTAZON
    • Garantie/concentration 44 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Reflex (ICI America)

• Matière active
  • FOMESAFEN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: bean

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Products applied to neighbor bean field, claim drifted to alfalfa field

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

holstein

4. Nombre d'animaux touchés

6

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

2 cows died, one aborted, 3 were sick but were culled. Spray Aug 4, lethargy aug 9, deaths aug 9 and 18, abortion aug 18. The cows that died had symptoms of milk fever a few days prior.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Doubtful likelihood