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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-4825

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2068368

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-772

Nom du produit: DeltaDust 1 lb

  • Matière active
    • DELTAMETHRIN
      • Garantie/concentration .05 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Workplace

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Respiration sifflante
  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Asthme
    • Specify - asthma attack

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Anticip. permanent/Permanence anticipée

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/3/2017 Caller states that product was applied twice. Product was used on 8/4/2015 to treat for roaches. Caller left for the day, and they were told to return to work the next day. After 45 minutes, caller developed a rash on her right leg and arm and also started coughing. One of caller's coworkers had an asthma attack. The employees were told to leave work. Caller went to the emergency room, and they were unsure what the problem was. Caller was given a rescue inhaler for treatment. Caller returned to work the next day, the symptoms returned, and caller went back to the emergency room. Caller was told her lungs were sensitive, and she was referred to her pulmonologist that she had seen for pneumonia earlier that year. Caller had been on antibiotics for several months at that time. On this visit, the pulmonologist said her lung function was worse, and she was treated with prednisone. Every time the dose was lowered, coughing and wheezing returned. Her doctor told her that the condition is chronic and he does not expect it to improve. He diagnosed caller with respiratory airway dysfunction. Caller reports that other employees also had problems, 20 employees were treated for coughing at the time of exposure, and 2 others have required extended treatment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/3/2017 Caller states that product was applied twice. Product was used on 8/4/2015 to treat for roaches. Caller left for the day, and they were told to return to work the next day. After 45 minutes, caller developed a rash on her right leg and arm and also started coughing. One of caller's coworkers had an asthma attack. The employees were told to leave work. Caller went to the emergency room, and they were unsure what the problem was. Caller was given a rescue inhaler for treatment. Caller returned to work the next day, the symptoms returned, and caller went back to the emergency room. Caller was told her lungs were sensitive, and she was referred to her pulmonologist that she had seen for pneumonia earlier that year. Caller had been on antibiotics for several months at that time. On this visit, the pulmonologist said her lung function was worse, and she was treated with prednisone. Every time the dose was lowered, coughing and wheezing returned. Her doctor told her that the condition is chronic and he does not expect it to improve. He diagnosed caller with respiratory airway dysfunction. Caller reports that other employees also had problems, 20 employees were treated for coughing at the time of exposure, and 2 others have required extended treatment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/3/2017 Caller states that product was applied twice. Product was used on 8/4/2015 to treat for roaches. Caller left for the day, and they were told to return to work the next day. After 45 minutes, caller developed a rash on her right leg and arm and also started coughing. One of caller's coworkers had an asthma attack. The employees were told to leave work. Caller went to the emergency room, and they were unsure what the problem was. Caller was given a rescue inhaler for treatment. Caller returned to work the next day, the symptoms returned, and caller went back to the emergency room. Caller was told her lungs were sensitive, and she was referred to her pulmonologist that she had seen for pneumonia earlier that year. Caller had been on antibiotics for several months at that time. On this visit, the pulmonologist said her lung function was worse, and she was treated with prednisone. Every time the dose was lowered, coughing and wheezing returned. Her doctor told her that the condition is chronic and he does not expect it to improve. He diagnosed caller with respiratory airway dysfunction. Caller reports that other employees also had problems, 20 employees were treated for coughing at the time of exposure, and 2 others have required extended treatment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.