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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-4613

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASLLC052517

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 2400, 215-2nd Street S.W.

Ville: Alberta

État: Calgary

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 1M4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-MAY-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

28-SEP-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-519

Nom du produit: Milestone

  • Matière active
    • AMINOPYRALID
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: ROW lines

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Applicator sprayed rights-of-way last fall (September 28, 2016). Landowner alleges that the applicator sprayed around power lines and killed his shrubs and vines. He also stated his cat died and that his wife has been sick since October.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Malaise
    • Specify - Just reported as feeling sick

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Trees or shrubs / Arbre ou arbuste

2. Nom(s) commun(s)

Shrubs and vines

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Bord de chemin

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Application

N/A

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

Inconnu

8. b) ii)Date de la dernière application

28-SEP-16

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Non

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

13.Donner des renseignements additionnels ici