Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-3798
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017-US-09662
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-JUN-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
13-JUN-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-95
Nom du produit: Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 22 lb and up to 44 lb)
- Matière active
- INDOXACARB TECHNICAL
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 42.5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
21
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Suspected Adverse Reaction: On 14 Jun 2017, a pet owner reported, to the Animal Product Safety Service (APSS), that a dog developed clinical signs after the application of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 22 lb and up to 44 lb). The owner applied the product on 12 Jun 2017. The owner reported she has used the product before with no reactions (date/details unknown). On 13 Jun 2017, the dog became agitated and vomited twice. On 14 Jun 2017, the dog doesn't want to eat or drink. The owner questioned APSS about exposure to chocolate and raisins and what would the outcome be. APSS advised the owner to consult with her veterinarian if those exposures are a possibility. Follow-up on 16 Jun 2017, the owner followed up with APSS, who reported the dog was taken to a clinic on 15 Jun 2017, where it was found the dog was ataxic and anemic with a hematocrit value of 5.0%. It was determined the dog had Immune Mediated Hemolytic Anemia (IMHA). The dog was given a corticosteroid injection. The owner could not afford a transfusion so the dog was sent home. The dog died at home overnight on 16 Jun 2017. The dog was buried. APSS discussed with the owner that the product would definitely not affect the red blood cell count. APSS discussed some animals with heavy flea burdens will become anemic but usually not that low. And APSS discussed if the clinic did have findings consistent with IMHA it was a coincidental timing with the product application. No further information expected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Pomeranian
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
16
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Sang
- Symptôme - Anémie
- Symptôme - Autre
- Specify - Immune Mediated Hemolytic Anemia
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
corticosteroid injection
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici