Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-3398
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Propharma Case 1-48873298
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): ADAMA Agricultural Solutions Canada Ltd.
Adresse: 302 - 179 McDermot Ave
Ville: Winnipeg
État: MB
Pays: Canada
Code postal /Zip: R3B 0S1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-JUL-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
06-JUL-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29052
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: SILENCER 120 EC EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
- Symptôme - Fourmillement
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The caller was pouring it into his sprayer and the concentrate got on his skin. He rinsed it off but it was burning and tingling all night. The caller was advised that Skin exposure may cause a burning, itching, tingling, or numbness sensation.- Symptoms typically develop soon after the exposure and resolve spontaneously within 24 hours.- Remove contaminated clothing and rinse exposed skin with running water for at least 20 minutes.- If symptoms develop, you may apply a light coating of Vitamin E oil every four hours as needed. Vitamin E oil may help reducethe intensity and duration of the sensation.- Consult a health care professional if symptoms persist for more than 24 hours.- Please call back with any additional questions or concerns.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.