Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-3336

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-JUN-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Roundup

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Sprayed on field, 3/4 of a barrel field across from us on (address) it was (First name Last name) land.There was more than 8km hour of wind. Spray came our way. (First name Last name) driving too fast more than 10km hour. Sprayed came on threw the air by the wind for about an hour. Smelled the spray in the house and outside for about 3 days.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Contraction à la poitrine
  • Specify - heaviness in chest

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Brûlure à la bouche

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
  • Specify - bitter taste in mouth

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Mal de gorge

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Suffocation
  • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Coughing, headache, bitter taste in mouth, burning mouth, noise, eyes, throat. Throat very sore. Feeling sick, chocking, heaviness in chest, felt like same was in our chest. What rights do we have so that sprayed (first name)was using not to come on our land in the air, so we can look after our animals and garden or just relaxing outside or doing anything in the house so it doesnt bother us at night or day. So we dont have to go for a few days because its causes us problems. And we cant go because we need to be there for our animals and garden and look after our grandchild when (name) works. We like beings outside and going for walking in the evening or looking at the sky. 7 days later we still could not go for walk because the Roundup would still burn our throat and make it very sore, and would give us a headache. It wrecked fathers day for relaxing outside. Wht right do they have for stopping us for having our windows open or doing anything outside because of the Roundup in the field. (Name) could have put it anywhere else in that field or other fields so it would not bother people. It took 7 days to show signs of the vegetation dying.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Brûlure à la bouche

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Mal de gorge

• General
  • Symptôme - Malaise

• Système respiratoire
  • Symptôme - Suffocation

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Contraction à la poitrine
  • Specify - heaviness in chest

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
  • Specify - bitter taste in mouth

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Coughing, headache, bitter taste in mouth, burning mouth, noise, eyes, throat. Throat very sore. Feeling sick, chocking, heaviness in chest, felt like same was in our chest. What rights do we have so that sprayed (first name)was using not to come on our land in the air, so we can look after our animals and garden or just relaxing outside or doing anything in the house so it doesnt bother us at night or day. So we dont have to go for a few days because its causes us problems. And we cant go because we need to be there for our animals and garden and look after our grandchild when (name) works. We like beings outside and going for walking in the evening or looking at the sky. 7 days later we still could not go for walk because the Roundup would still burn our throat and make it very sore, and would give us a headache. It wrecked fathers day for relaxing outside. Wht right do they have for stopping us for having our windows open or doing anything outside because of the Roundup in the field. (Name) could have put it anywhere else in that field or other fields so it would not bother people. It took 7 days to show signs of the vegetation dying.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.