Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-3100
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-JUN-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30433
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: 2% LIQUID STRYCHNINE CONCENTRATE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The site treated was approximately 40 acres of cereal crop. 1 kg of oats mixed with 250ml of 2% Liquid stychnine concentrate. The recommended application rate is 5-15 g of strychnine treated gaine deep in the burrow hole. Dog owner believes dog left his property and went into producer's field where strychnine had been put out to kill gophers. Dog ate a gopher. It is unknown how many, vet did not send stomach contents away for analysis. Dog did survive.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
German Sheppard
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Malaise
- Specify - uncomfortable
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - stomach partially rotated
- Symptôme - Autre
- Specify - gas buildup
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
préciser Dog owner believes dog left his property and went into producer's field where strychnine had been put out to kill gophers. Dog ate a gopher. It is unknown how many, vet did not send stomach contents away for analysis. Dog did survive.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Dog owner noticed his dog feeling uncomfortable. He took to the vet on night of June 15, 2016. A physical exam and radiograph were completed. Gopher bones were spotted in intestines. Suspect mild dose poisoning. The local vet stated the timeline did not fit for poisoning. Dog exhibited symptoms of gas build up, the stomach was particularly rotated not flipped and full of gas.
Dog owner came to Municipal (name) Administration Building on the morning of June 16,2017 stating he believed his dog was at the vet sick due to he believed strychnine exposure from eating a gopher. MD By-law officer went to site. Julie Sisson Pesticide Compliance Officer from Health Canada was contacted and she made a site visit by late that afternoon.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici