Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-2865

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28198      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Roundup Transorb HC Liquid Herbicide

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Orchard

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Pesticide crop spray May 20th and May 29th close proximity dwelling. Sprayed and became ill as I sleep with windows open. Application with tractor pulling tank behind with driver fully masked. I asked my landlord to be notified spray came into my windows all over my house , floors, counter, carpets, clothes, etcetera . He never gave any notice. I woke up to spray blowing in. I have been very sick, severe headaches, raw and blistered tongue, red sore throat. I had to leave my own home rented from him.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
  • Specify - very bad taste in mouth, tongue, throat

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - phlem discharge from lungs

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - inflamed throat
  • Symptôme - Hémorragie buccale
  • Specify - bleeding tongue, swollen with bumps

• Peau
  • Symptôme - Cloque
  • Specify - blistered tongue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Mal de gorge
  • Specify - red, sore throat

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Specify - very sick

• Sang
  • Symptôme - Leucoytose
  • Specify - neutrophilia
  • Symptôme - Autre
  • Specify - increased blood count

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

I am renting amongst an orchard and asked my landlord when to be notified when the are going to spray orchards. I would go stay at a friends. Prescribed naproxen 250mg and Pharixia Oral Rinse 0.15%.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.