Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-2790

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1985995

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-FEB-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-2597-3

Nom du produit: BLKBB-32

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration .4 %
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration .05 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 1 %

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/19/2017 The following report was forwarded for documentation. The report states that caller purchased a container of the product for use on bed bugs. In the middle of the night when caller's cats noticed that the bugs were active, caller tried to spray them with the product. The sprayer did not work. Caller took the product back to the store, and exchanged it for another container. The following night the sprayer did not work. Caller exchanged it for a third container. That night, the third container did not spray. Caller removed the cap, and was chasing bugs with the open container. Caller accidentally spilled the bottle in the dark, and one of caller's cats got product on her leg and feet. She ran and hid, and licked the product off of herself. The cat began convulsing and vomiting, and died within 20 minutes.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Can / Cannette

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

5/19/2017 The following report was forwarded for documentation. The report states that caller purchased a container of the product for use on bed bugs. In the middle of the night when caller's cats noticed that the bugs were active, caller tried to spray them with the product. The sprayer did not work. Caller took the product back to the store, and exchanged it for another container. The following night the sprayer did not work. Caller exchanged it for a third container. That night, the third container did not spray. Caller removed the cap, and was chasing bugs with the open container. Caller accidentally spilled the bottle in the dark, and one of caller's cats got product on her leg and feet. She ran and hid, and licked the product off of herself. The cat began convulsing and vomiting, and died within 20 minutes.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.