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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-2662

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5802105

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): LOVELAND PRODUCTS CANADA INC.

Adresse: PO Box 5234 |64137 Hwy 543 E

Ville: HIGH RIVER

État: ALBERTA

Pays: CANADA

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-MAY-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

18-MAY-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27884      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Par III Turf Herbicide

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
    • Symptôme - Désorientation
  • General
    • Symptôme - Malaise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? application, subsequent mowing

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

MMan sprayed product Par III and has sx's.He works for the town, has sprayed with Par 3 a few days ago, and then 2 days ago he cut the grass around town. Last night he developed shaking, not feeling well, and disorientation. He is stable this am, but some sx's still present. Is this related?It was not on his skin, mainly inhalation exposure.O: shakingdisorientationnot feeling wellA: Acute Adult Inhalation Exposure, sx.R: Would not expect this type of toxicity from this exposure.The sx's do not correlate with exposure to Chlorophenoxy compounds and would not expect systemic toxicity from that typeof exposure.Reviewed Chlorophenoxy exposure with caller irritation is usually all we see with dermal or inhalation exposures.Please cb with any questions.Case # provided.cc(First name Last name) 05/18/17 09:45S: (First name) calling back with update.He did not do the spraying, he just cut the grass, so he did not have subsequent exposures.Just may have inhaled some of the fumes from cutting the grass.What are the recommendations for treating sx's.O:A:R: With just an inhalation exposure of the fumes that night have been kicked up from cutting the grass, would not expectsystemic toxicity.In addition, would not expect toxicity to be delayed 2 days after exposure.Care for sx's of exposure to Chlorophenoxy compounds is decontamination fresh air.He is not experiencing systemic effects from the exposure, so would explore other causes to determine how to treat him.cb prn

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.