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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-2298

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 170316

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Arch Chemicals

Adresse: 1200 Bluegrass Lakes Pkwy

Ville: Alpharetta

État: GA

Pays: U.S.A.

Code postal /Zip: 30004

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAR-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

16-MAR-17

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 32187      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HTH Spa Algae Kill Solution

  • Matière active
    • POLY[OXYETHYLENE(DIMETHYLIMINIO)ETHYLENE(DIMETHYLIMINIO)ETHYLENE DICHLORIDE]

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Bottle-plastic / Bouteille-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Product was leaking around the seal.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Product was found to be leaking around the seal. All impacted product was removed from the shelf and placed in quarantine for rework. Collection and re-work is currently in-process.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.