Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-2060

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUN-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29535      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: FIESTA LAWN WEED KILLER

• Matière active
  • IRON (PRESENT AS FEHEDTA)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Fiesta Lawn Weed Killer, Ammonium Sulfate. Unknown, application done during high winds. (Company) Technician Sprayed during high winds on a neighbors property, I was covered in red residue while sitting on my back deck. I inhaled the substance and immediately called the company for the MSDS sheets, but they would not send them, or disclose the information. Constant exposure on the ground, yard due to the drift of spray when they are applying. Ammonium Sulfate Lawn products.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Lung lesions

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - heart problems

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• Peau
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Specify - feeling ill

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux poumons

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Respiratory Issues, such as shortness of breathe, Lesions on my lungs 0.5 cm and one that is 3.0 cm. Dizzy, nausea, generally ill feeling. Blurred vision, and burning in lungs. I was prescribed Nitro 0.4 mg, Respirmatt inhaler, rescue inhaler. I had a ct scan and now have lesions on my lungs and more difficulty breathing. I went to the doctor and have had ongoing health problems since. I now have heart problems and was already ill with emphysema and fibrosis when this occurred. They come regularly to treat my neighbors lawn, so it has been constant exposure there after. I have a chronic illness, Emphysema and Fibrosis in the lungs. After being exposed I have suffered greatly with chest pain, lung issues such as lesions on my lungs, and difficulty breathing. I had a burning in my eyes and skin. I felt nausea and was dizzy immediately after the incident. I tried to get the manager to send me the Msds sheets for treatment and he refused, as well he refused to give me notice when they were coming to spray the neighbors lawn. So I am constantly being exposed.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rotti X and Beagle X

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Oculaire

Orale

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Specify - Tremors
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - pancreatitis

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Numerous paw infections
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Specify - loss of fur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma
  • Specify - coma like state

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - fluid in lungs

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Tremors, Seizures, vomiting, diarrhea, elevated liver enzymes, pancreatitis, and renal failure and ataxia. Numerous Paw infections and skin lesions, loss of fur and coma like state, one dog had fluid in the lungs. They were prescribed phenobarbital, renal powder, benedryl, thermaderm cream an Gabapentin for pain. Totalling over $5000.00 dollars in medical treatment this past year. The dogs are in constant exposure due to Neighbors Lawn Care Service with (company). One time the wind blew and it left a red residue on them. The drift brings granules and mists over to our side of property. Front and back yard is contaminated. The neighbor uses the lawn service regularly and my dogs are constantly exposed, causing sore irritated paws, ataxia, seizures every time they do a treatment. Both my dogs nearly died three times in one year, and now we will be facing another year of exposure. I have taken all methods to try and protect them, but with constant unregulated spraying, the company refused msds sheets and to give me notice ahead when spraying. So they are still going through this on a regular basis.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici