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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-1877

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-46262931

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-NOV-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

01-NOV-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 89459-48

Nom du produit: Prentox CFT Legumine Fish Toxicant

  • Matière active
    • ROTENONE
      • Garantie/concentration 5 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 89459-32

Nom du produit: Rotenone Fish Toxicant Powder

  • Matière active
    • ROTENONE
      • Garantie/concentration 8.74 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Aquatic

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The Washington State Fish and Wildlife Dept (by approved permits) treated lakes for fish kill

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
    • Symptôme - oedème pulmonaire
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme -
    • Specify - Cramping of chest and abdomen

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

There is a duplicate case involved in this exposure (1-46306788). History is that subject is trying to contest (state) State's permits for fish kill in the lakes on his property and has been attempting to obtain all the ingredients in the formulation to support his exceptance to the permits. This is confidential information. The Duplicate case is someone (dr?) working with subject to try to help in obtaining confidential information. Both products are Restricted Use products and are being applied by the Washington Fish and Wildlife Dept (certified applicators). Subject was filming application wearing respirator when he began having symptoms. He was transported to hospital emergency room where he was treated with oxygen and IV. Respiratory symptoms continued so subject was treated at hospital emergency room again a week later. He has developed pulmonary edema associated with breathing abnormalities and is using an inhaler. They are questioning the role of the product inerts in causing the symptoms.Dr is calling to request listing of inert ingredients in formulations. Caller was very rude, frequently interrupted and raised her voice.