Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2017-1876
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 170048160
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
27-MAR-17
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
25-MAR-17
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-263
Nom du produit: Farnam Bronco Gold Equine Fly Spray
- Matière active
- BUTOXYPOLYPROPYLENE GLYCOL
- Garantie/concentration 7.5 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Bird / Oiseau
3. Race
Pigeon Unspecified
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10.0
oz (wts) / oz (pds)
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- General
- Symptôme - Adipsie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Spray drift / Dérive de pulvérisation
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On March 25, 2017 the owner noticed the bird had labored breathing, was inappetent, and wasn't drinking. The owner suspects the bird, her food, or her water was accidentally sprayed with the product. On March 27, 2017 the bird was taken to a veterinarian. The veterinarian suspected the bird had pneumonia, and the bird was sent home with antibiotics. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that birds can be sensitive to hydrocarbons and other aerosols. The APSS veterinarian stated that if the bird was sprayed in an enclosed, poorly ventilated area, there could be respiratory signs acutely. The APSS veterinarian also stated that birds generally tolerate pyrethroids well, so these is not expected to be a risk. The APSS veterinarian further stated that depending upon the environment the bird is in, other rule outs could be infectious, inflammatory, or neoplastic causes for the bird's respiratory signs.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have an unknown likelihood of causing the clinical situation. On March 29, 2017 an APSS technician followed up the case. The bird passed away on March 28, 2017. The APSS technician recommended a necropsy but the owner declined.