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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-1353

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2017320

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): KUUS INC.

Adresse: 450 TAPSCOTT RD., UNIT 5, 6

Ville: TORONTO

État: ONTARIO

Pays: CANADA

Code postal /Zip: M1B 1Y4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-JAN-17

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

10-AUG-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28584      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: KNOCK DOWN MAX FLYING INSECT KILLER (1.0 PYRETHRIN FROM CHRYSANTHEMUM

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The incident occurred due to the fact that the exterminator did not use the product in accordance with the directions on the label.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Brûlures (superficielles)
  • Oreille
    • Symptôme - Acouphène
    • Specify - buzzing in ears

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

As per the statement from the exterminator - (first name last name): first name suffered from buzzing in his ears and Mr. (name)suffered from a burn to his leg. I believe both Mr. (name) and (first name last name) went to the hospital.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

For pt 14. - I am not aware of the severity classification, but because it is a mandatory field, I am submitting it as 'minor'. This information can be received from the exterminator and company that did the extermination. (company name), (first name last name). Please note that (first name last name) has additional information that I have sent to him regarding this incident. We are of the opinion that the root cause of the incident was that the exterminator misused the product, did not follow the label directions, precautions and uses as listed on the label.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oreille
    • Symptôme - Acouphène
    • Specify - buzzing in ears

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

As per the statement from the exterminator - (first name last name): first name suffered from buzzing in his ears and Mr. (name)suffered from a burn to his leg. I believe both Mr. (name) and (first name last name) went to the hospital.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

For pt 14. - I am not aware of the severity classification, but because it is a mandatory field, I am submitting it as 'minor'. This information can be received from the exterminator and company that did the extermination. (company name), (first name last name). Please note that (first name last name) has additional information that I have sent to him regarding this incident. We are of the opinion that the root cause of the incident was that the exterminator misused the product, did not follow the label directions, precautions and uses as listed on the label.