Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-0894

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

29-MAR-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31130      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ON GUARD PROFESSIONAL P-1D-RTU

• Matière active
  • PROPOXUR

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

I read the instructions on the label and on March 29, 2016 I opened all the windows and the balcony door in my apartment. I sprayed my apartment with Onguard, the pesticide came in a 2 L jug and I used almost the entire bottle. I sprayed all the baseboards, around the window frame, around the door frame, all my closets and closet doors, my kitchen cabinets, the bathroom vanity, the bedframes and some area rugs using the pail and spray that came with the pesticide when I bought it. I sprayed all my baseboards and behind the fridge.This took me approximately an hour to accomplish.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - very strong odor
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Goutte au nez

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Mal de gorge

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Specify - burning sensation in my eyes

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - hard time even walking
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Specify - hard time standing

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Specify - weakness when walking any distance

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile
  • Specify - needs to sit to catch his breath after walking any distance

• Oeil
  • Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle
  • Specify - damaged muscle eyes

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

I left my apartment at 9am due to a very strong odor but returned home at 7pm that night, watched TV, ate, and about 3 hours after being home, started coughing, having a runny nose, a sore throat and a burning sensation in my eyes. I took the container of pesticides with me when I went to the hospital after noticing something was wrong. I explained to the doctors what had happened, they called the poison control team, kept me overnight and discharged me in the morning. I was told that the chemical would give flu-live symptoms if I breathed in a certain amount. I was told my body was going to clean itself out in a couple of days and that I would be okay. Later that night, I felt that my situation was worsening so I went back to the hospital, stayed overnight, yet was discharged again in the morning. This event kept repeating itself from the dates of March 30 2016 through until April 4 2016. On April 4 2016, I called my friend to come over and when he walked in his question was `what is that funny smell?¿. I told him I had sprayed some pesticides 6 days ago. I figured everything was ok as I had not smelt anything since I was use to the smell being present. I had not remembered anything else from that night. My friend managed to put me in his car. Luckily the hospital is a 3-4 minute drive from my place. I ended up in intensive care where I was in a coma for 2 days and came to myself on April 6 2016. When I woke up, they moved me to a different ward of the hospital where I had to start physiotherapy because I had a hard time staying, standing or even walking for even just a few steps. The doctors wanted to know how far I had to walk from my street to get into my apartment. I told them about 50ft so they told me that If I managed to walk 150ft with the walker them I could go home. I need a walker to sit down when my breathing gets too fast for me to be comfortable. I was told not to push myself to hard. I was back in the hospital on April 17-19th,30th, August 6,2016, January 3-6,8th,18th,19th,20th,29th,30th and February 8-13th 2017. My condition is worsening. I still walk with a walker because after 5-10 minutes I feel weak and need to sit down to catch my breath before I can begin again. Medications prescribed April 2016: Azithroycin 250/500mg tablet, Moxifloxicain GCL 400mg tablet, Apoprednisone ¿ 50mg for 8 days and then 5mg for 30 days, Totratropium 250mg/ml tablet, D.suvastin 81mg, Lorazepam 1mg, Bricanlih 0.5mg, Ventolin 100mg, Salbutomal 6mg, Symbicourt- 200mg, Spirvia capsule 18mg, Advair 250mg. Medications prescribed January 2017: Corticosteroin Injection, Instant IV, Amitriptylin ¿ 25mg, Apoprednison ¿ 50 mg for 5 days, Jamp Mocifoxain ¿ 400mg for 9 days, Prednison ¿ 90 tablets, Spirva ¿ 18mg, Veutolin 100mg Salbutamole Sulfate, Advair 250mg, Teva-Iptatropium Bromide 250 mg.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.