Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-0726

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2016-071485

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc. Consumer Care

Adresse: 2920 Matheson Blvd East

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-APR-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: diethyltoluamide (DEET) - containing insect repellent

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A (age) year-old female bridge inspector presented with allergic reaction to diethyltoluamide (DEET) - containing insect repellent. She had prior use without difficulty. In 2013, she used the insect repellent and with only a small amount making contact with her forehead, she had immediate pruritus and erythema on her forehead, persisting for an hour. The following week, she used a different insect repellent and sprayed her face and body.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme -
  • Symptôme - Urticaire

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Angioedema

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Case Report: This case report from CANADA was derived from medical literature. A (age) year-old female bridge inspector presented with allergic reaction to diethyltoluamide (DEET) - containing insect repellent. She had prior use without difficulty. In 2013, she used the insect repellent and with only a small amount making contact with her forehead, she had immediate pruritus and erythema on her forehead, persisting for an hour. The following week, she used a different insect repellent and sprayed her face and body. Within minutes, she became diffusely pruritic with generalized urticaria and angioedema of her eyes. She called 911 and was given intramuscular diphenhydramine. Her symptoms gradually eased and she was subsequently well. Her regular medications include venlafaxine and ketorolac. She has no history of atopy. Since the reaction, she has been avoiding all forms of insect repellent, including riding in separate vehicles as her co-workers who use insect repellent. She carries an epinephrine device at all times. Skin testing was performed using two DEET-containing insect repellents: (name) Bug Spray (23.75% DEET) and OFF Family CareBug Spray (5% DEET). She had positive skin prick test to both insect repellents, more prominent with the higher containing DEET repellent. There was also a significant reaction on the skin adjacent to the test site where the repellent had not made contact. She developed significant pruritus and was treated with oral anti-histamine. She had appropriate controls. A control subject tested in the office was negative to both insect repellents. Report source Literature: Literature #1: (name). Severe allergic reaction to diethyltoluamide (DEET) containing insect repellent. Allergy,Asthma, and Clinical Immunology. 2014;10[suppl 2] A30:1

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The exact product name is unknown, the trade name of a Bayer product was not reported.